Danıştay İdare Dava Daireleri Kurulu E.2023/2660 K.2024/2730

2-...Kurumu VEKİLİ : Av....

İSTEMİN KONUSU

Danıştay Onuncu Dairesinin 25/10/2022 tarih ve E:2019/7050, K:2022/4656 sayılı kararının temyizen incelenerek bozulması istenilmektedir.

YARGILAMA SÜRECİ

Dava konusu istem: 25/03/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tebliğ'in 26. maddesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B'nin 702.430 kodlu ''Pulmoner Rehabilitasyon'' işlem satırında “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' şeklinde yapılan değişikliğin iptali istenilmiştir.

Daire kararının özeti: Danıştay Onuncu Dairesinin 25/10/2022 tarih ve E:2019/7050, K:2022/4656 sayılı kararıyla; Anayasa'nın 2., 5., 17., 56., 60., 65. maddeleri; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 1., 63., 72. maddeleri; 5502 sayılı, dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihteki adıyla, Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu'nun, yine aynı tarihte yürürlükte olan 1. maddesi ile mülga 3. ve 41. maddelerine yer verilerek,

Yer verilen mevzuat hükümleri çerçevesinde, davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemlerini, türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen ödenecek bedelleri göstermek amacıyla Sağlık Uygulama Tebliğini yayımlamaya yetkili olduğu,

Bununla birlikte, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderleri için ödenecek bedellerin belirlenmesinde, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun, 5510 sayılı Kanun'un 72. maddesinde sayılan "sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamağı, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonları, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmadığını, kanıta dayalı tıp uygulamalarını, maliyet-etkililik ölçütlerini ve genel sağlık sigortası bütçesini" dikkate almak suretiyle karar vermesinin yasal bir zorunluluk olduğu,

Anılan yetkiye dayanılarak 24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B listesinin, fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ilişkin kısmının genel açıklamasında fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerinin aksi belirtilmedikçe yalnızca fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı hekimince uygulandığında faturalandırılacağı belirtilerek, her bir satırdaki uygulama için ayrı açıklama yapıldığı,

Söz konusu ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi''nde 25/03/2017 tarih ve 30018 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Tebliğ'in 26. maddesi ile bir takım değişiklikler yapıldığı; buna göre, anılan maddenin 1. fıkrasının (e) bendi ile listenin fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemlerine ilişkin kısmında yer alan "702.430" SUT kodlu ve pulmoner rehabilitasyonu içeren işlem satırında “Pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılır.'' açıklamasına yer verildiği,

Dava dosyasının incelenmesinden.

24/03/2013 tarih ve 28597 sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin ''Hizmet Başı İşlem Puan Listesi'' başlıklı eki Ek-2/B listesinin 702.430 SUT kodlu satırında yer alan "Pulmoner Rehabilitasyon" uygulamasının açıklama bölümünde “Göğüs hastalıkları uzmanı hekimlerce yapılması halinde faturalandırılır.” ifadesine yer verilerek pulmoner rehabilitasyon uygulamasının, göğüs hastalıkları uzmanı hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılacağının kurala bağlandığı,

anılan açıklamanın iptali istemiyle açılan davada, Danıştay (Kapatılan) Onbeşinci Dairesinin 19/02/2014 tarih ve E:2013/10137 sayılı kararıyla, "Tıpta Uzmanlık Kurulunun uzmanlık dalları itibarıyla görev alanlarını belirlemeye yönelik ve hangi tedavinin hangi branşta uzmanlaşmış hekimlerce yapılabileceğine yönelik olarak görüş ve kararı alınmadan ve düzenlemeyi gerekli kılan tıbbi ve bilimsel gerekler ortaya konulmadan tesis edildiği" gerekçesiyle düzenlemenin yürütmesinin durdurulmasına karar verildiği (Anılan Dairenin 19/12/2018 tarih ve E:2013/10137-K:2018/8361 sayılı kararıyla da “dava konusu düzenleme hakkında,

Sağlık Bakanlığı bünyesinde oluşturulan bilimsel bir kuruldan görüş alınmadığının sabit olduğu” gerekçesi ile düzenlemenin iptaline karar verildiği), bunun üzerine davalı Sosyal Güvenlik Kurumunun 29/01/2016 tarih ve 1856803 sayılı yazısı ile pulmoner rehabilitasyon uygulamasının hangi uzman hekim veya hekimlerce yapılabileceğinin, Tıpta Uzmanlık Kurulunun da görüşleri doğrultusunda değerlendirilmesinin Sağlık Bakanlığından talep edildiği,

Tıpta Uzmanlık Kurulunun ... tarih ve ... sayılı toplantısında, "702.430 kodlu pulmoner rehabilitasyon işlemi hedef hasta grubu göğüs hastalıkları uzmanlarının tanısını koyduğu ve tedavisinde pulmoner rehabilitasyon da dahil gerekli tüm yaklaşımları uygulayabilme yetkisinin olduğu hastalıkları içerir.

Dünya Sağlık Örgütü kronik hava yolu hastalıklarını (Astım ve KOAH) önleme ve kontrol programında pulmoner rehabilitasyon, göğüs hastalıkları uzmanlarının üstlenmesi gereken hizmetler arasında tanımlanmıştır." şeklinde açıklamaya yer verilerek "702.430 kodlu pulmoner rehabilitasyon işleminin göğüs hastalıkları uzmanlarınca da yapılmasının uygun olduğu" yönünde ... sayılı kararın alındığı, bu kararın Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 14/04/2016 tarihli yazısı ile Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına iletildiği,

ardından Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünün "kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon" konulu, 26/12/2016 tarihli toplantısında bahsedilen Tıpta Uzmanlık Kurulu kararının uygulanmasının uygun olduğu yönünde karar alındığının anlaşıldığı,

Yine davalı Sağlık Bakanlığı tarafından savunma ekinde dava dosyasına sunulan 16-17 Şubat 2017 tarihli Tıpta Uzmanlık Kurulu toplantı gündeminde görüşülmesi sonucunda alındığı belirtilen ... tarih ve ... sayılı Tıpta Uzmanlık Kurulu kararında -özetle-; "çekirdek eğitim müfredatının bir uzmanlık dalında verilen eğitimde tamamlanması zorunlu olan en alt düzeydeki zorunlu yetkinlikleri gösterdiği,

böylece bir dalda uzman olanların sorumluluk alt düzeyinin belirlenebildiğini, tabipler ve diş tabiplerinin almış oldukları eğitim çerçevesinde sorumluluğunu da üstlenerek tıbbi iş ve işlemler yapabilecekleri, Sağlık Uygulama Tebliği veya benzeri diğer düzenlemeler yapılırken çekirdek müfredatlarda uzmanlık dallarına özgü sıralanmış yetkinliklerin düzeylerinin o daldaki uzmanlara kazandırılması zorunlu olan yetkinlikler ve düzeyler olarak değerlendirilmesi gerektiği,

geri ödemeye ilişkin düzenlemelerin bir tıbbi iş veya işlemin kim tarafından yapıldığı takdirde ödeme yapılıp yapılmayacağını veya bu iş ve işlemler için ne kadar geri ödeme yapılacağını belirleyen düzenlemeler olduğu, bu düzenlemelerin bir tabip veya diş tabibinin uzmanlık dalına göre hangi iş ve işlemleri yapıp yapamayacağı yönünde doğrudan kullanılmaması gerektiği,

bu alandaki düzenleme yapılırken bu açıklamalar ile birlikte Tıpta Uzmanlık Kurulunun bu iş ve işlemler hakkında alınmış kararları varsa bu kararların göz önünde bulundurulması gerektiği"nin belirtildiği ve bundan yola çıkılarak dava konusu düzenlemenin tesis edildiği tarihte geçerli olan göğüs hastalıkları uzmanlık dalına ait 28/07/2016 tarihli "Göğüs Hastalıkları Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı" ile bu müfredatın revize edildiği 12/10/2017 ve 10/11/2021 tarihli müfredatların dava dosyasına sunulduğu,

bu çekirdek eğitim müfredatları incelendiğinde ise, göğüs hastalıkları uzmanlık eğitiminde pulmoner rehabilitasyon uygulamasıyla ilgili yetkinliğe yer verildiğinin görüldüğü,

Buna göre, pulmoner rehabilitasyon uygulamasının, pulmoner rehabilitasyon ünitelerinde göğüs hastalıkları uzman hekimlerince de yapılması halinde faturalandırılmasına ilişkin dava konusu düzenlemede hukuka aykırılık bulunmadığı, düzenlemenin tıbbi ve bilimsel dayanağının bulunduğu, kamu yararı ve hizmet gereklerine uygun olduğu sonucuna varıldığı gerekçesiyle, davanın reddine karar verilmiştir.

TEMYİZ EDENİN İDDİALARI

Davacılardan Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği tarafından, düzenlemenin, hasta sağlığı yönünden riskler barındırdığı, meslekî standartları ihlal ettiği, buna göre, pulmoner rehabilitasyonun KOAH ve astım tanısı konulan hastalarla sınırlı olarak yapılan bir tedavi şekli olmadığı, farklı pulmoner rehabilitasyon endikasyonlarının bulunduğu, pulmoner rehabilitasyonun ana ve zorunlu öğesinin egzersiz olduğu, göğüs hastalıkları uzmanlarının çekirdek eğitim müfredatlarında pulmoner rehabilitasyon yer almakla birlikte, anılan müfredatta egzersizlere ait girişimsel yetkinliklerinin bulunmadığı,

ancak fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanlık eğitiminde egzersize ilişkin konulara yer verildiği, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekiminin terapötik egzersiz reçete etme ve uygulama konusunda tam yetkinliğe sahip olduğu, Tıpta Uzmanlık Kurulunun kararına dayanılarak yayımlanan dava konusu düzenlemenin, hasta zararına bir karışıklığa yol açmayacak, sağlık hizmetini iyileştirecek bir tedavi protokolünün uygulanabilmesini sağlayacak içerikten yoksun olduğu ileri sürülmektedir.

KARŞI TARAFIN SAVUNMALARI

Davalı idarelerden Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından, istemin reddi gerektiği savunulmuş, Sağlık Bakanlığı tarafından ise savunma verilmemiştir.

DANIŞTAY TETKİK HÂKİMİ ...'UN DÜŞÜNCESİ

Temyiz isteminin reddi ile Daire kararının onanması gerektiği düşünülmektedir.

TÜRK MİLLETİ ADINA

Karar veren Danıştay İdari Dava Daireleri Kurulunca, Tetkik Hâkiminin açıklamaları dinlendikten ve dosyadaki belgeler incelendikten sonra gereği görüşüldü:

HUKUKİ DEĞERLENDİRME

Danıştay dava dairelerinin nihai kararlarının temyizen incelenerek bozulması, 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü Kanunu'nun 49. maddesinde yer alan; "a) Görev ve yetki dışında bir işe bakılmış olması, b) Hukuka aykırı karar verilmesi, c)Usul hükümlerinin uygulanmasında kararı etkileyebilecek nitelikte hata veya eksikliklerin bulunması" sebeplerinden birinin varlığı hâlinde mümkündür. Temyizen incelenen karar usul ve hukuka uygun olup, temyiz dilekçesinde ileri sürülen iddialar kararın bozulmasını gerektirecek nitelikte görülmemiştir.