2005 yılı Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı ilaç listesi ve uygulama talimatı, sosyal güvenlik kurumlarının birleştirilmesinden önceki döneme ait bir düzenlemedir. Bugün yürürlükte olmasa da, o döneme ilişkin ödeme, kesinti ve rücu uyuşmazlıklarında hâlâ karşımıza çıkar. Bu rehberin odağı, yürürlükten kalkmış bir metnin geçmiş dönem işlemlerine hangi ölçüde uygulanacağıdır.
Neden Hâlâ Gündeme Geliyor?
İdare hukukunda yerleşik olan kural, bir işlemin hukuka uygunluğunun tesis edildiği tarihte yürürlükte olan mevzuata göre denetlenmesidir. Dolayısıyla 2005 döneminde düzenlenen bir reçetenin, yapılan bir ödemenin veya uygulanan bir kesintinin değerlendirilmesinde o tarihteki liste ve talimat esas alınır. Sonradan çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliği hükümlerinin geriye yürütülerek uygulanması, kural olarak beklenen bir sonuç değildir.
Hangi Uyuşmazlıklarda Karşımıza Çıkar?
- Eczanelerle yapılan sözleşmeler kapsamında geçmiş döneme ilişkin kesinti ve cezai şart talepleri.
- Bedeli karşılanmayan ilaç nedeniyle sigortalının kendi ödediği tutarın geri istenmesi.
- Endikasyon dışı kullanım veya rapor koşulu iddiasına dayanan geri ödeme reddi.
- Kurum tarafından hekim veya sağlık kuruluşuna yöneltilen rücu talepleri.
- Muayene ve reçete kayıtlarındaki eksikliklere dayanan idari işlemler.
Zamanaşımı ve Delil Sorunu
Bu tür dosyalarda iki pratik güçlük vardır. Birincisi, talebin hukuki niteliğine göre uygulanacak zamanaşımı süresinin belirlenmesidir; sözleşmeye dayalı bir alacak ile haksız fiile dayalı bir talep aynı süreye tabi olmayabilir. İkincisi ise delil güçlüğüdür: reçete asılları, rapor örnekleri ve sözleşme ekleri aradan geçen süre içinde kaybolabilmektedir. Kurum kayıtlarının istenmesi ve arşiv taraması bu nedenle dosyanın ilk adımı olmalıdır.
Görevli Mahkeme ve Süreç
- Sigortalı ile kurum arasındaki sosyal güvenlik ilişkisinden doğan uyuşmazlıklarda iş mahkemeleri görevlidir.
- Uyuşmazlığın niteliğine göre dava öncesi kuruma başvuru koşulunun aranıp aranmadığı kontrol edilmelidir.
- Eczane sözleşmelerinden doğan bazı talepler ise sözleşmenin niteliğine göre farklı bir yola tabi olabilir.
- İdari işlem niteliğindeki tesislere karşı idari yargı yolunun açık olup olmadığı ayrıca değerlendirilir.
Dosya Hazırlığı
Tarihsel bir metne dayanan uyuşmazlıkta, iddianın dayandığı liste ve talimat maddesinin o tarihteki hali ile birlikte sunulması gerekir. Sonraki değişikliklerle karışan metinler, yanlış bir hukuki zemin üzerinde tartışma yürütülmesine yol açar.
Bu metin genel bilgi vermek için hazırlanmıştır; talebin dayanağı, tarihi ve tarafların sıfatı sonucu değiştirebileceğinden dosyanızın ayrıntılı olarak incelenmesinde yarar bulunmaktadır.