Yargıtay 10. Hukuk Dairesi E.2020/2208 K.2022/6172

Dava, tedavi giderlerinin Kurumdan tahsili istemine ilişkindir İlk Derece Mahkemesince, hükümde belirtilen gerekçelerle davanın reddine dair verilen karara karşı, davacı vekilince istinaf yoluna başvurulması üzerine, ... Bölge Adliye Mahkemesi 33. Hukuk Dairesince istinaf isteminin esastan reddine karar verilmiştir. ... Bölge Adliye Mahkemesi 33. Hukuk Dairesince verilen kararın, davacı vekilince temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteklerinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kağıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi.

I-İSTEM

Davacı vekili, davacının babasının 2014 yılında geçirdiği hastalık nedeniyle 20.11.2014-07.01.2015 tarihleri arasında yapmış olduğu tedavi giderlerinden şimdilik 5.000,00TL'nin kurumdan tahsilini istemiştir.

II- CEVAP

Davalı vekili; davacının babasının tedavi tarihi itibariyle ... Hospital Hastanesinin kurum ile sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi bulunmadığını, sadece acil hal kapsamında alınan tedavi hizmet bedellerinin SUT hükümleri çerçevesinde ödenebileceğini, sigortalının durumunun acil hal kapsamında olmadığından davanın reddini istemiştir.

III- MAHKEME KARARI

A- İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI

Mahkemece yapılan yargılama sonunda, davacının babasının yakalandığı hastalık ile ilgili ihtiyaç duyduğu tedavilerin acil tedaviler olarak değerlendirilmemesi gerektiği tedavi görenin hastalığının yasada ve yönetmelikte belirtilen acil haller kapsamında değerlendirilemeyeceği, hastanın SUT'A uygun bir şekilde sevk edilmediği, dava konusu işlem için kurumla sözleşmesi olmayan hastanede tevdavi olduğu ve dava konusu tedavinin Kurumla anlaşmalı ya da protokollü başka hastanelerde ve başka hekimler tarafından da yapılabileceği anlaşılmakla acil hal kapsamında kurumun ödeme yükümlülüğü bulunmadığı gerekçesiyle davanın reddine karar verilmiştir.

B- BÖLGE ADLİYE MAHKEMESİ KARARI

Davacının dava açmadan önce aynı taleple 22.12.2015 tarihinde kuruma başvurduğu, talebinin reddedildiği, dosyada aldırılan 24.01.2018 tarihli bilirkişi raporuna göre dava konusu talebin bütün yönleriyle incelenmiş olduğu, sonuç olarak dava konusu talebin SUT'ta tanımlanan acil hal kapsamına girmediği, hastanın SUT'a uygun şekilde sevk edilmediği, hastane enfeksiyonuna yönelik bir belge bulunmadığı, tıbbi gerekliliğin sözleşmesiz bir hastaneye başvuruyu gerektirmediği, tedavisinin sözleşmeli başka hastanelerde de yapılabileceğine yönelik görüş bildirildiği,

ilk derece mahkemesi tarafından davanın reddine karar verildiği anlaşılmakla davacının babasının tedavisi acil hal kapsamında bulunmaması ve hastanın SUT'ta belirlenen usule uygun şekilde sevk edilmemiş olması nedeniyle özel hastanede yapılan tedavi giderlerinin davacıya ödenmemesine yönelik karar yerinde bulunmakla davacının istinaf başvurusunun esastan reddine karar verilmiştir.

TEMYİZ KANUN YOLUNA BAŞVURU VE NEDENLERİ

Davacı vekili, davacının babası Remezan Kurtul'un sözleşmesiz hastaneden önce davalı kurum hastanesinde veya kurumun anlaşmalı olduğu hastanelerde tedavi gördüğü gerçeğinin mahkemece anlaşılmadığını, dört kurum hastanesine müracaat edip gerekli hizmeti alamayan, durumu ağırlaşmış babasını başka bir hastaneye naklettiren bir kişiden 5. kurum hastanesini tercih etmesini beklemek veya nakil yaptırırken SUT uygulamalarına göre nakil yaptır demenin hukuka sığmayacağını, ortada keyfi bir durum söz konusu olmadığını, hukukun yalnızca yazılı yaptırım kurallarından meydana gelmediğini belirterek kararın bozulmasını istemiştir.

IV- İLGİLİ HUKUK KURALLARI VE İNCELEME

5510 sayılı Yasanın “Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi” başlıklı 63. maddesinde “Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır: “...

“b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.”...

”f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri.”...

Sağlık hizmetlerinin sağlanma yöntemi ve sağlık giderlerinin ödenmesi başlıklı 73. maddesinde,

“Bu Kanuna göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır.”... düzenlemesini içermekte olup; davacının dava konusu tedavi bedeline ilişkin aldığı sağlık hizmeti aynı Yasanın 64. maddesinde düzenlenen finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri arasında yer almamaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumunca genel sağlık sigortasından yararlandırılan kişilerin, karşılanması gereken; sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen Kurumca ödenecek bedellerin bildirilmesi ise Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, kısaca SUT ile düzenlenmektedir.

Anılan açıklamalar ışığı altında, yapılması uygun ve gerekli görülen tedavi giderinin davalı Kurum tarafından sağlanması bir yükümlülüktür.

Ancak bu yükümlülüğe karşın; dava konusu tedavi giderinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak da Kurum tarafından karşılanabilir miktarının belirlenmesi gerekir.

5510 sayılı Yasanın 63. maddesinde yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir.

Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü ve tedavinin acil hallerden olmadığı gözetilerek;

öncelikle SUT'a göre, SUT'ta hüküm bulunmaması durumunda kamu hastanelerine göre belirlenen bedel dikkate alınarak varılacak sonuca göre karar verilmesi gerekir.

Eldeki davada, davacı babasının 2014 yılında geçirdiği hastalık nedeniyle 20.11.2014-07.01.2015 tarihleri arasında ... Hospital Hastanesinde yapmış olduğu kendisinin ödediği tedavi giderlerinden şimdilik 5.000,00TL'nin davalı Kurum’dan tahsiline karar verilmesini istemiş; Mahkemece, davacının babasının tedavisinin acil hal kapsamında bulunmaması ve hastanın SUT'ta belirlenen usule uygun şekilde sevk edilmemiş olması nedeniyle özel hastanede yapılan tedavi giderlerinin davacıya ödenmemesine yönelik karar verilmiş olup yazılı şekilde hüküm kurulması isabetsizdir.

Mahkemece, bu maddi ve hukuki olgular ışığında dosyada mevcut bilirkişi raporu da dikkate alınarak ;inceleme yapılıp sonucuna göre bir karar verilmesi gerekirken, eksik inceleme ile yazılı biçimde hüküm tesis edilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir.

O halde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve ... Bölge Adliye Mahkemesi 33. Hukuk Dairesinin istinaf isteminin esastan reddine dair kararı kaldırılarak, ilk derece mahkemesince verilen karar bozulmalıdır.