Yargıtay 11. Hukuk Dairesi E.2011/11406 K.2012/17366

Taraflar arasında görülen davada İzmir 8. Sulh Hukuk Mahkemesi’nce verilen 02/05/2011 tarih ve 2010/1117-2011/533 sayılı kararın Yargıtayca incelenmesi davalı vekili tarafından istenmiş ve temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşılmış olmakla, dava dosyası için Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen rapor dinlendikten ve yine dosya içerisindeki dilekçe, layihalar, duruşma tutanakları ve tüm belgeler okunup, incelendikten sonra işin gereği görüşülüp, düşünüldü:

Davacı vekili, müvekkilinin davalı sigorta şirketi nezdinde sağlık sigorta poliçesi ile sigortalı olduğunu, anlaşmalı kurum olmayan LES Klinik Sağlık Hiz. ve Tic. Ltd. Şti.’de 14.05.2010 tarihinde muayene olduğunu ve konulan teşhis üzerine klinik hekimlerince Özel Akay Hastanesinde operasyon geçirdiğini, LES Klinik tarafından yapılan operasyon ve tedavi karşılığı olarak 9.382,23 TL fatura edildiğini, sigorta poliçesine göre anlaşmasız kurumlarda sigortalının %30 katılım payı olduğunu ve buna göre davalı şirketin müvekkiline 6.567,56 TL ödemesi gerekirken bakiye 3.049,22 TL’nin ihtarnameye rağmen ödenmediğini ileri sürerek, 3.049,22 TL’nin 14.05.2010 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan tahsilini talep ve dava etmiştir.

Davalı vekili, davacının tedavi gördüğü LES Klinik Sağlık Hizmetleri’nin anlaşmalı kurum olmadığını, operasyonun yapıldığı Özel Akay Hastanesi’nin ise anlaşmalı kurum olduğunu, sağlık sigortası özel şartlarının 11. maddesinde "Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında yapılacak tedavilerde hekimlik ücretinin her durumda tedavinin yapıldığı anlaşmalı sağlık kurumu ile sigortacı arasında belirenmiş olan tutar kadar olacaktır" hükmünün yer aldığını, buna göre ödeme yapıldığını savunarak, davanın reddini istemiştir.

Mahkemece, toplanan delillere ve benimsenen bilirkişi raporuna dayanılarak, davacıya yapılan operasyonun LES Klinik hekimlerince Özel Akay Hastanesinde gerçekleştirildiği, poliçe şartlarına göre anlaşmasız sağlık kurumlarında yapılan tedavilerde %30 sigortalı katılım payı dışında kalan kısmın davalı sigorta tarafından karşılanacağının düzenlendiği, davalı ile Özel Akay Hastanesi arasında anlaşma mevcut ise de sırf operasyonun bu hastanede yapılmasının tedavinin anlaşmalı kurumda yapıldığının kabulüne imkan bulunmadığı, davacıya sağlık hizmeti veren Les Klinik Ltd.Şti’nin anlaşması bulunmadığı,

poliçe şartlarına göre davalının ödemesi gereken 6.567,56 TL’nin 3.518,34 TL ödendiği gerekçesiyle bakiye 3.049,22 TL’nin temerrüt tarihi 15.07.2010 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmiştir.

Kararı, davalı vekili temyiz etmiştir. Dava, sağlık sigorta poliçesinden kaynaklanan tazminatın sigorta şirketinden tahsiline ilişkindir.

Davalı sigorta şirketi tarafından düzenlenen “2A Eko Poliçesi” başlıklı sağlık sigorta poliçesinin eklerinde yer alan özel şartlar kısmının 11. maddesinde “Anlaşmalı Sağlık Kurumlarında yapılacak tedavilerde hekimlik ücreti her durumda (anlaşmalı olsun ya da olmasın) tedavinin yapıldığı Anlaşmalı Sağlık Kurumu ile Sigortacı arasında belirlenmiş olan tutar kadar olacaktır ” hükmünün yer aldığı, davacının % 70’inin davalının sorumluluğunda olduğunu iddia ederek tahsilini istediği 14/05/2010 tarihli faturanın LES Klinik tarafından hekimlik ücretine binaen düzenlendiği,

tedavinin anlaşmalı olan Akay Hastanesinde dışarıdan gelen anlaşması bulunmayan LES Klinik hekimlerince yapıldığı, bu itibarla davalının sorumluluğunun poliçe özel şartlar kısmının 11. maddesi kapsamında değerlendirilmek suretiyle sonucuna göre karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde verilen karar doğru olmamış, kararın davalı yararına bozulması gerekmiştir