Yargıtay 11. Hukuk Dairesi E.2012/18596 K.2013/16632

Taraflar arasında görülen davada İstanbul 38. Asliye Ticaret Mahkemesi’nce verilen 17.09.2012 tarih ve 2011/123-2012/199 sayılı kararın Yargıtayca incelenmesi davalı vekili tarafından istenmiş ve temyiz dilekçesinin süresi içinde verildiği anlaşılmış olmakla, dava dosyası için Tetkik Hakimi ... tarafından düzenlenen rapor dinlendikten ve yine dosya içerisindeki dilekçe, layihalar, duruşma tutanakları ve tüm belgeler okunup, incelendikten sonra işin gereği görüşülüp, düşünüldü:

Davacı vekili,müvekkilinin davalı sigorta şirketi ile 14/01/2008 tarihinde "Sağlığım Garantide" isimli 1 yıllık poliçe imzaladığını ve 24/12/2008 tarihinde rahatsızlanarak başvurduğu Alman Hastanesinde ertesi gün ameliyata alındığını, ameliyattan önce davalı şirketin birlikte çalıştığı Med-Net A.Ş.'ne provizyon sorulduğunu, şirket tarafından provizyon isteğinin hastalığın bekleme süreli istisnalar kapsamında olduğu gerekçesi ile red edildiğini, hastalığın aniden ortaya çıkması ve acil olması sebebiyle müvekkilinin ameliyat edildiğini, ameliyatını gerçekleştiren doktorun da bu doğrultuda rapor verdiğini,

müvekkilinin ameliyat sonrası fatura edilen tedavi masraflarını ödeyip, bu masrafları davalıdan talep ettiğinde, davalının bekleme süreli hastalıklar gerekçesi ile provizyon talebini reddettiğini ve hastane masraflarını ödemediğini, işbu sebeplerle sigortaca ödenmeyen ameliyat ve hastane masraflarının, sigorta poliçe kapsamı dahilinde olduğunun tespiti ile müvekkili tarafından ödenen 12.813,52 TL'nin dava tarihinden itibaren işleyecek faizi ile birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

Davalı vekili,taraflar arasında düzenlenen poliçenin bekleme süresi öngördüğünü ve Ferdi Sağlık Sigorta Sözleşmesinin "istisnalar" başlıklı 5. Maddesinin 2. Bölümünde standart bekleme süreli durumların açıklandığını ve burada sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 aylık süre ile teminat kapsamı dışında tutulduğunun hüküm altına alındığını, buna rağmen davacının buna uymayarak ameliyat olduğunu, ameliyat tarihi itibariyle davacının sigortayı yenileyip yenilemeyeceğinin belirli olmadığını, davacının acilen ameliyat olması gerekmesinin bekleme süresini ortadan kaldırmayacağını savunarak davanın reddini talep etmiştir.

Mahkemece iddia, savunma, toplanan deliller, benimsenen bilirkişi raporu ve tüm dosya kapsamına göre, taraflar arasında düzenlenen sağlık sigorta poliçe ve şartnamesi uyarınca,davacının rahatsızlığının bekleme süreli rahatsızlıklardan olduğu sabit olmakla birlikte, sigorta sözleşmesinin amacı da göz önünde bulundurulduğunda, sigortalının, hayati fonksiyonlarını etkileyecek rahatsızlığının tedavisinin acilen yapılması gerektiği hallerde sürenin dolmasını beklemesinin kendisinden beklenemeyeceği gibi sürenin dolmasını beklemenin hukuken ve ahlaken korunabilir bir davranış da olmadığı,

davacının bekleme süresinin dolmasına 20 gün kala ameliyat olması durumunun acil olarak değerlendirilmesi gerektiği, zaten bilirkişilerin de bu yönde rapor verdikleri, kaldı ki davalının bu hastalığın daha önceden olduğu yönünde bir beyan ve iddiasının da bulunmadığı,

poliçenin düzenlenmesinden sonra muafiyet süresinin dolmasına çok az kala gerçekleşen rahatsızlığın poliçe kapsamı içinde olduğunun kabulü gerektiği, 6102 sayılı TTK'nın bekleme süresi öngörülen sigorta sözleşmelerinde bekleme süresinin üst sınırının Hazine Müsteşarlığı'nca veya Müsteşarlığın uygun göreceği bir kurum tarafından belirleneceği hükmünü düzenleyen 1516. maddesi de dikkate alındığında, poliçe özel şartlarının yasanın genel esprisine ve düzenlenen yasal mevzuat karşısında sigortalının haklı olduğu halde korunması yolundaki genel hukuk anlayışına aykırı olduğu gerekçesi ile davanın kabulüne karar verilmiştir.

Karar, davalı vekili tarafından temyiz edilmiştir. Dava, sağlık sigorta poliçesi kapsamında sigorta bedelinin tazmini talebine ilişkin olup, mahkemece bilirkişi raporu alındıktan sonra yazılı olduğu şekilde karar verilmiştir.

Oysa, Sağlık Sigortası Sözleşmesinin “İstisnalar” başlıklı 5'inci maddesinin “Standart Bekleme Süreli Durumlar” başlıklı 2. bölümünde bekleme süresi olan durumların sigorta sözleşmesinin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve sigortacı tarafından özel istisna konulmaması halinde sigortalının kayıt tarihinden itibaren 12 ay süre ile teminat kapsamı dışında tutulduğu bildirilmiş ve aynı maddede disk hernileri için 12 aylık bekleme süresi öngörülmüş olduğu ve yine davacının rahatsızlığının aynı sözleşme uyarınca kapsam dışı olmayan ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve dolayısıyla geciktirilmesi

mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren, önemli bir tıbbi sorun olduğuna dair haklı bir tıbbi görüşe yol açan ve daha sonra hastaneye yatırılsın veya yatırılmasın, bir hastanenin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumu olarak tanımlanan “acil durum”kavramına da girmediği anlaşılmıştır.

Buna göre, bu maddede sebep ne olursa olsun, davacının rahatsızlığının da içerisinde yer aldığı disk hernileri için 12 aylık bekleme süresi öngörüldüğünden bu süre zarfında oluşacak tüm hastalıklar teminat dışıdır. Bu durumda Sigorta Sözleşmesinin 5. maddesine yanlış anlam verilerek, yazılı gerekçe ile hüküm kurulması doğru görülmemiş, kararın bu nedenle bozulması gerekmiştir.