Yargıtay 3. Hukuk Dairesi E.2023/54 K.2023/977

Taraflar arasında İlk Derece Mahkemesinde görülen ve istinaf incelemesinden geçen alacak davasında verilen karar hakkında yapılan temyiz incelemesi sonucunda, Dairece Bölge Adliye Mahkemesi kararının bozulmasına karar verilmiştir.

Bölge Adliye Mahkemesince bozmaya uyularak yeniden yapılan yargılama sonucunda; davanın kısmen kabul kısmen reddine karar verilmiştir.

Bölge Adliye Mahkemesi kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı; davalı Kurum ile “Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesi” imzaladıklarını, 42 hastaya karşı sözleşme hükümlerine aykırı hareket edilmesi gerekçesiyle haklarında cezai işlem uygulandığını, bu kapsamda 110.103,85 TL cezai işlem bedeli 33.031,16 TL yersiz ödenen para, 26.393,23 TL yersiz ödemeye işletilen faiz olmak üzere toplam 224.580,19 TL’nin haksız şekilde alacaklarından mahsup edildiğini ileri sürerek 224.580,19 TL’nin yasal faiziyle birlikte davalıdan tahsiline karar verilmesini talep etmiştir.

II. CEVAP

Davalı; davacı tarafından hastalarda kullanıldığı iddia edilerek faturalandırılan yöntemin günümüz tıbbında standart bir uygulama olmadığını, tanısal artroskopiye varılan 42 hastaya aynı seansta açık menisektomi yapılmasının tıbben ve fennen açıklanamayacağını, tanısal atroskopi sonrasında açık menisektomi ameliyatına geçilmiş gibi faturalandırılma yapılması nedeniyle davacı şirketin sözleşmeye aykırı davrandığını belirterek, davanın reddini istemiştir.

III. İLK DERECE MAHKEMESİ KARARI

İlk Derece Mahkemesinin 19.02.2018 tarihli ve 2013/579 E., 2018/76 K. sayılı kararı ile; bilirkişi raporları ve Adli Tıp raporuna göre davacı Tapdi Oksijen Sağlık Hizm. San. ve Tic. AŞ.'nin davalı ...

Kurumuna tanısal artroskopi+açık meniskotomi olarak fatura ettiği, hastalara bundan farklı olan girişimsel artrokopi işleminin yapıldığı, fiilen yapılan işlemlerde kuruma faturalandırılan işlemler arasında farklılıklar olduğu, SGK'ya fatura ederken tanısal artroskopi+açık menisektomi olarak kodlamasının maddi gerçeğe uygun olmadığı, buna dayalı olarak yapılan ödemelerin yersiz ödeme niteliğinde olduğu, bu yersiz ödemelerin avans faizi ile birlikte davacının hak edişinden kesme hakkının olduğu, ayrıca davacının uyguladığı yöntemin terkedilen bir yöntem olduğu,

bu işlemler nedeniyle cezai şart tahakkukunun yerinde olduğu gerekçesiyle davanın reddine karar verilmiştir.

IV. İSTİNAF

A. İstinaf Yoluna Başvuranlar

İlk Derece Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davacı ve davalı vekilleri istinaf başvurusunda bulunmuştur.

B. Gerekçe ve Sonuç

Bölge Adliye Mahkemesinin 17.07.2020 tarihli ve 2018/3804 E., 2020/1238 K. sayılı kararıyla; dava konusu ilgili dönemlere ait örneklemenin sözleşme hükümlerine göre yapıldığı, bu dönemlere ait bir itirazın olduğuna dair bilginin dosyada olmadığı, mutabakat sağlandığı, ödemelerin yapıldığı, ödemesi yapılıp mutabakatı sağlanmış dönemlere ait faturalardan örnekleme yöntemine göre seçilmemiş olanların sonradan yeniden kontrole tabi tutularak bunlarda bulunan hatalı faturaların tekrar kesinti konusu yapılmasının 5502 sayılı Yasanın fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi başlıklı Ek madde 1 hükmüne uygun olmadığı,

dolayısıyla mükerrer kesintiye neden olacağı, örnekleme döneminde mutabakat sağlanan faturaların yeniden incelenmeye tabi tutulmasının sözleşme hükümlerine ve ilgili mevzuat hükümlerine aykırı olduğu, davalı Kurumun 2013 yılında geriye dönük olarak 2009 yılına ait faturaları incelendikten sonra Tıp Merkezlerinde gerçekleştirilen tanısal artroskopi işlemi yapıldığı halde açık menisektomi ameliyatı yapılmış gibi düzenlendiği iddia edilen ve ödemesi yapılan fatura bedelleri nedeniyle kesinti yapmasının mümkün olmadığı,

tersi bir durumun sözleşme ve genelgeye aykırı olduğu gerekçesiyle davalı vekilinin istinaf başvurusunun esastan reddine, davacı vekilinin istinaf talebinin kabulüne, İzmir 2. Asliye Hukuk Mahkemesinin 19.02.2018 günlü 2013/579 E., 2018/76 K. sayılı kararının kaldırılmasına, davanın kabulüne, 224.580,19 TL alacağın dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faiziyle birlikte davalıdan alınarak davacıya verilmesine karar verilmiştir.

V. BOZMA VE BOZMADAN SONRAKİ YARGILAMA SÜRECİ

A. Bozma Kararı

1. Bölge Adliye Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

2. Dairemizin 09.11.2021 tarihli 2020/11555 E. 2021/11103 K. sayılı kararı ile, taraflar arasındaki sözleşmelerde ve ilgili mevzuatta örnekleme yöntemi ile incelenen fatura dönemlerine ilişkin yeniden inceleme yapılamayacağına ve yersiz ödemelerin geri istenemeyeceğine dair hüküm bulunmadığı,

buna göre, mahkemece, taraflar arasındaki sözleşmelerde, SUT hükümlerinde ve SGK ile ilgili mevzuatta uzman hastane yöneticisi, doktor ve emekli Sayıştay denetçisinden oluşan bilirkişi heyetinden dava konusu kesintilerin yerinde olup olmadığını ve bu kesintilere ilişkin daha önce örnekleme yöntemi ile kesinti yapılmış ise mükerrer kesinti olmasına sebebiyet vermeyecek şekilde ayrıntılı, açıklayıcı, hüküm kurmaya elverişli ve Yargıtay denetimine uygun rapor alınarak sonucuna uygun bir karar verilmesi gerekçesiyle karar bozulmuştur.

B.Bölge Adliye Mahkemesince Bozmaya Uyularak Verilen Karar Bozmaya uyan Bölge Adliye Mahkemesince yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararla; hüküm kurmaya elverişli ve Yargıtay denetimine uygun rapor alındığı, uyuşmazlık konusu 42 hastaya SGK tarafından davacı merkeze asıl alacağından 4.271,40 TL fazla ödeme yapıldığı ve herhangi bir mükerrer ödemeye yol açmayacağı göz önünde bulundurularak davalı Kurum tarafından örnekleme alınan hasta sayısı ve tutarları üzerinden yeniden yapılacak örnekleme yöntemine göre fazla ödenmiş olan 4.271,40 TL'ye karşılık gelen kesinti tutarı kadarıyla kesinti yapılması yerinde olduğu gerekçesiyle davanın kısmen kabulüne karar verilmiştir.

VI. TEMYİZ

A. Temyiz Yoluna Başvuranlar

Bölge Adliye Mahkemesinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekili temyiz isteminde bulunmuştur.

B. Temyiz Sebepleri

Davalı, dava konusu işlem dosyası incelendiğinde, hastalara açık menisektomi işleminin yapılmasının söz konusu olmadığını, hastaların alınan ifadeleri ve yapılan ameliyata dair Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Op.

Dr. ... in ameliyat izlerinin kontrollerinde işlemin gerçeğe aykırı şekilde açık menisektomi yapılmış gibi fatura edildiğini, hastalara yapılan işlemin artroskopi işlemi olduğunu, bu nedenle sözleşme hükümleri gereği cezai işlem uygulandığını, bilirkişi raporları incelendiğinde de Kurum işleminin yerinde olduğunu, Dokuz Eylül Üniversitesi Ortopedi branşı Anabilim Dalı Başkanı düzeyinde konunun uzmanı (Prof. Dr. ... Prof.

Dr....) kişilerden alınan bilirkişi raporunda, İstanbul Asliye Hukuk Mahkemesinden rapor tanzim ettirilmesi sonrasında düzenlenen konunun uzmanı (Prof. Dr. ..., Dr. ....

Dr. ... kişilerce düzenlenen bilirkişi raporunda, son olarak İstanbul Adli Tıp Kurumunca düzenlenen 24.11.2017 tarihli 8783 sayılı bilirkişi raporunda Kuruma faturalandırılan işlemlerin gerçeğe aykırı olduğu ve Kurumca uygulanan cezai işleminin yerinde olduğu yönünde kanaat bildirildiğini, konuyla ilgili üniversitelerin ve Adli Tıp Kurumu değerlendirmelerine itibar edilmeyip, tıbbi bir işleme ilişkin hastane müdürü ve Sayıştay denetçisi kişilerin de bulunduğu bilirkişi heyeti raporuna itibar edilmesinin hukuka aykırı olduğunu, davacı tıp merkezi lehine karar verilme amacıyla (kasıtlı) hareket edildiğini,

konularında uzman olan başka bir bilirkişi heyetinden rapor aldırılması gerektiğini ileri sürerek; kararın bozulmasına karar verilmesini talep etmiştir.

C. Gerekçe

1. Uyuşmazlık ve Hukuki Nitelendirme Uyuşmazlık, davacı tarafından sunulan sağlık hizmetine dair faturalarda yapılan haksız kesinti sebebiyle alacak istemine ilişkindir.

2. İlgili Hukuk a. 08.03.2017 tarih ve 30001 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Sağlık Hizmeti Sunucularının Faturalarının İncelenmesine ve Bedellerinin Ödenmesine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmeliğin 6 ncı, 7 nci ve 8 inci maddeleri şöyledir:

“MADDE 6 - (1) Genel sağlık sigortası kapsamında yer alan kişilere, finansmanı karşılanan sağlık hizmetlerine ilişkin olarak sağlık kurum/kuruluşu tarafından verilen hizmetlere ait başvuru numaraları; 5502 sayılı Kanunun Ek 1 inci maddesine göre 5 ila 010 oranında genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir. (2) Örnekleme iptali ancak Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan teknik sorun nedeniyle yapılabilir. (3) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurum/kuruluşuna ait fatura eki belgelerin tamamı incelenir. (4) Kurum ihtiyaç duyduğu hallerde fatura eki belgelerin tamamını incelemeye yetkilidir.

MADDE 7 - (1) Sağlık kurum/kuruluşu tarafından sunulan sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, Kurumca görevlendirilen personel ve komisyonlar tarafından ilgili mevzuat ve tıbbi uygunluk yönünden incelenir.

MADDE 8 - Sağlık kurum/kuruluşu, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yönündeki kararını, Kurum bilgi işlem sisteminde incelendi ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden bildirilir."

b. SGK tarafından 2010 yılında yayınlanan Fatura İnceleme Usul ve Esasları Hakkındaki Yönetmelik'in 5 nci maddesi şöyledir:

“İncelemeler sırasında esas olan, Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinde gerçekleştirilmiş olduğuna kanaat getirilen işlemlere ilişkin ödeme kararının alınmasıdır. Bunun yanında gerçek dışı veya belirlenen kurallara aykırı ya da açıkça gereksiz yapıldığı anlaşılan işlem bedellerinin ödenmeme kararı oluşturulurken, diğer yandan hastalığın teşhis ve tedavisine yönelik çabaların bir sonucu olan işlemlere de uygunluk kararlarının verilmesi gerekmektedir. Gerçekleştirildiğine kanaat getirilen işlemlerin, sadece ilişkili belgelerindeki biçimsel eksikliklerinden dolayı bedellerinin ödenmemesi yönünde karar oluşturulmadan önce, temin edilebilecek diğer bilgi ve belgelerin de dikkate alınarak en doğru kararların oluşturulması gerekmektedir.”

3. Değerlendirme Temyizen incelenen Bölge Adliye Mahkemesi kararının bozmaya uygun olduğu, kararda ve kararın gerekçesinde hukuk kurallarının somut olaya uygulanmasında bir isabetsizlik bulunmadığı, bozmaya uyularak hükme esas alınan bilirkişi raporunun ayrıntılı, açıklayıcı, hüküm kurmaya elverişli olduğu anlaşılmakla; davalı vekilinin temyiz nedenlerine göre, temyiz itirazlarının reddi ile usul ve kanuna uygun olan kararın onanması gerekmektedir.

VII. KARAR

Açıklanan sebeplerle,

Davalı vekilinin yerinde görülmeyen tüm temyiz itirazlarının reddi ile usul ve kanununa uygun olan kararın ONANMASINA,

Dosyanın kararı veren İlk Derece Mahkemesine, kararın bir örneğinin kararı veren Bölge Adliye Mahkemesine gönderilmesine,