Yargıtay 4. Hukuk Dairesi E.2025/1881 K.2025/16952

İtiraz Hakem Heyeti kararı davalı vekili tarafından temyiz edilmekle; kesinlik, süre, temyiz şartı ve diğer usul eksiklikleri yönünden yapılan ön inceleme sonucunda, temyiz dilekçesinin kabulüne karar verildikten ve Tetkik Hâkimi tarafından hazırlanan rapor dinlendikten sonra dosyadaki belgeler incelenip gereği düşünüldü:

I. DAVA

Davacı vekili dava dilekçesinde, davalı nezdinde sağlık sigorta poliçesi ile sigortalı olan müvekkilinin tedavi giderlerinin ödenmediğini belirterek şimdilik 1.000,00 TL'nin tahsiline karar verilmesini talep etmiş, yargılama sırasında talebini 419.000,00 TL'ye yükseltmiştir.

II. CEVAP

Davalı vekili cevap dilekçesinde, ispat edilemeyen başvurunun reddi gerektiğini, sigortalının poliçe tarihinden önce rahatsızlıklarının mevcut olduğunu, poliçe özel şartlarında teminat dışı kalan hallerin açıkça belirtildiğini, Mart 2023'den beri konu rahatsızlıklarının olduğunu, ayrıca sigortalının 30.05.2023 tarihli ...

Hastanesi ve 11.05.2023 tarihli ...Hastanesi raporlarında nazofarenks MR sonucunda nazofarinks benign kitle kesin tanısı konduğunu, konu tanının şikayet başlangıç tarihlerinin poliçe öncesine ait olduğunu, ...tanısının nazofarenks bening neoplazmı ile ilişki olduğundan tedavilerin karşılanmasının mümkün olmadığını, davacıya ek protokolün 3.2 maddesi gereğinc havuz teminatından 69.339,54 TL'nin 24.10.2023 tarihinde ödendiğini, 117.563,00 TL ve 45.000,00 TL'lik taleplerin ise poliçe teminatı kapsamında olmadığından ödenmediğini belirterek davanın reddini istemiştir.

III.UYUŞMAZLIK HAKEM HEYETİ KARARI

Uyuşmazlık Hakem Heyeti'nin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile TTK'nın 1425 inci maddesi gereğince davacının kendisine verilen sertifika üzerinde yapılan değişikliklerden (istisna) bilgisinin bulunmadığı gerekçesiyle davanın kabulüne, 419.000,00 TL'nin 27.03.2024 tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile birlikte davacıya ödenmesine karar verilmiştir.

IV.İTİRAZ

Uyuşmazlık Hakem Heyetinin yukarıda belirtilen kararına karşı süresi içinde davalı vekilince itiraz edilmesi üzerine; İtiraz Hakem Heyetinin yukarıda tarih ve sayısı belirtilen kararı ile itirazın vekalet ücreti ile sınırlı şekilde kısmen kabulüne karar verilmiştir.

V. TEMYİZ

A. Temyiz Sebepleri

Davalı vekili temyiz dilekçesinde; davacının hangi hastanede hangi tedaviler için ne kadar ödediğinin anlaşılamadığını, dava dilekçesi ekinde 45.000,00 TL'lik fatura bulunmakta ise de faturaya ait ayrıntılı hizmet dökümü olmadığından hangi işlemler için ne kadar ödemede bulunulduğunun anlaşılamadığını, HMK'nın 119 uncu maddesi kapsamında ispatlanamayan davanın reddi gerektiğini, müvekkili şirket tarafından yapılan tıbbi değerlendirmeler neticesinde poliçe giriş tarihi 02.06.2023 olan sigortalının beyansız hastalık incelemesi yapıldığını, 19.08.2023 tarihli İstinye Üniversite Hastanesi kullanımlarında iletilen raporlarında.

25.05.2023 tarihli ...

Hastanesi raporlarında nazofarenks MR çekildiği, nazofarinks iyi huylu kitle kesin tanısı aldığının görüldüğnü, ayrıca vertigo tanısı olduğunu, VT tüp takıldığının belirtildiğini, 11.05.2023 tarihinde çekilen nazofarenks MR sonucunda milimetrik kistlerin olduğu kontrast madde tutulumu olduğunun belirtildiğini, sağ servikal zincirde en büyüğü 30... mm ebatlarında, sol servikal zincirde 26... mm ebadında multipl lap görüldüğünü, septum sağa deviye, sol inferior konka hipertrofik mukozal kalınlaşma görüldüğünü, sigortalının alveolar kanama şikayeti ile yapılan kontrollerinde ...tanısı konulduğunun hekim raporuyla iletildiğini,

bu sebeple müvekkili şirket tarafından başvurucunun poliçesine “Nazofarenks Kitleleri Kontrol, Komplikasyon, Tedavi Hariçtir.”, “Vertigo Kontrol, Komplikasyon, Tedavi Hariçtir.”, “Kulağa Tüp Takılması ve Çıkarılması, Operasyonu ve Nedeni Kontrol, Komplikasyon, Tedavi Hariçtir.”, “Wegener Granülomatozisi Kontrol, Komplikasyon, Tedavi Hariçtir.” istisnalarının uygulanmak durumunda kalındığını, ancak söz konusu raporların gerektiği gibi incelenmediğini, raporlarda geçen tıbbi değerlendirmelerin hükme esas raporlarda neden sigortalının beyan yükümlülüğüne aykırı davranmadığına kanaat getirildiği hususunun yeterince açıklanamadığını,

oysaki sigortalıya 17.05.2023 tarihinde parasentez-seröz sıvı aspirasyonu yapıldığı ve 30.05.2023 tarihinde kulak tüpü takıldığını, poliçe başlangıç tarihinden önce olan bu bulgularla 12.07.2023 tarihinde saptanan işitme kaybının tıbbi olarak yüksek illiyetli olduğunu, sigortalının poliçe öncesinde konu rahatsızlıklarının mevcut olduğu ve bu nedenle hastanelere başvurularının olduğu,

ancak işbu tedavilere, başvurulara yönelik sigortalının bir beyanının mevcut olmadığı görülmekle, bu sebeple poliçe başlangıç tarihinden önce var olan mevcut rahatsızlık/hastalıklarla ilgili her türlü sağlık giderinin poliçe kapsamı dışında bulunduğunu, kararda her ne kadar tanının poliçe başlangıç tarihinden önce konulmamış olduğu ifade edilmişse de poliçe öncesinde Mart 2023’den beri rahatsızlıklarının mevcut olduğunu ve bu sebeple hastanelere başvurulduğunu, tedavilerin karşılanabilmesinin mümkün olmadığını, ayrıca poliçede mevcut bulunan istisnalar sebebi ile de talep konusu tedavi giderlerinin karşılanabilmesinin mümkün olmadığını,

bu hususta Uyuşmazlık Hakem Heyetinin muhalefet şerhinde de açıklamalara yer verildiğini, müvekkili şirketin poliçe sorumluluğunu yerine getirerek ödemede bulunduğu; özel şartlarda yer alan Teminat Dışı Kalan Haller başlıklı 5 inci madde kapsamında da söz konusu tedavilerin teminat dışı olacağı açık olduğundan müvekkili şirketin ret gerekçesinin haklı bulunduğunu, kaldı ki 05.09.2024 tarihli ve 06.09.2024 tarihli bilirkişi raporlarında.

17.08.2023, 28.08.20 23... .08.2023 tarihli faturaların mesnedini oluşturan tedavilerin poliçede istisna kapsamında tutulmuş olan Wegener Granülomatozisi hastalığının komplikasyonlarına ait olduğu kanaatine istinaden de istisna kapsamında talep edilen tutarların ödenmesinin mümkün olmadığını, sigortalının rahatsızlıklarının poliçe başlangıç tarihi öncesine dayandığını ve müvekkiline beyan edilmediğini, poliçe öncesine dayanan söz konusu rahatsızlıklar beyan edilmiş olsa idi müvekkilinin riski değerlendirebilecek;

ya poliçeyi hiç akdetmeyecek ya da şarta bağlı olarak akdedebilecek olduğunu, herhangi bir soru sorulmasa dahi sigortalının beyanda bulunma yükümlülüğü olduğunu, sigortalıların yasal olarak beyan yükümlülüğü karşısında sigorta şirketlerine araştırma yükümlülüğü yüklenmediğini, sigortalıya gerekli bilgilendirmelerin yapıldığını, sigortalı tarafça TTK'nın 1423 üncü maddesi kapsamında poliçeye herhangi bir itirazda bulunulmadığını, söz konusu poliçe için müvekkilinin aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirdiğini,

bunun aksinin beyan edilmesi durumunda dahi sigorta sözleşmesinin yapılmasından itibaren on dört gün içinde sigorta ettirenin itiraz hakkı bulunmakta olup, işbu süre içerisinde itiraz edilmemesi durumunda sözleşmenin poliçede yazılı şartlarla yapılmış olduğunun kabul edileceğini, poliçe şartları da başvurucu sigortalıya verilen sigorta poliçesi içerisinde yazılı şartlar içerisinde yer almakta olup, bunun dışında sigortalıdan habersiz olarak düzenlenen başkaca bir zeyilname, belge vs yer almadığını,

ayrıca söz konusu poliçenin zorunlu olarak yapılması gereken bir poliçe türü olmadığı hususu da dikkate alındığında sigorta ettirenin/sigortalının serbest iradesi ile poliçenin tanzim edildiğini, sözleşme serbestisi ile kurulan işbu sigorta sözleşmesine konu poliçede yer alan yazılı şartlarda TTK ve ilgili diğer kanunlara uygun olarak düzenlenmiş bulunduğunun açık olduğunu, istisnanın;

poliçe başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin (hastalık/rahatsızlıkların) sigortacının değerlendirmesi sonucunda poliçe kapsamı dışında bırakılması olduğunu, müvekkilince poliçe tanzim aşamasında, dosya içerisinde de mevcut olan başvuru ve bilgilendirme formunda, kendisine konu şikayetlerin, rahatsızlıkların bildirilmemiş olduğunu tespit ettiğini, tıbbi kayıtların incelenmesi neticesinde ise konu istisnaların uygulandığını,

hasar dosyası kapsamında 199.765,00 TL tutarında bir tedavi gideri talep edilmiş olunduğunu ve poliçe öncesi rahatsızlıkların mevcut olması ve poliçedeki istisnalar sebebi ile poliçe teminatı kapsamında ödeme yapılabilmesinin mümkün olmaması hasebi ile sigorta ettiren firma tarafından sigorta sözleşmesi kapsamında havuzda mevcut olan tüm tutarın kullanılmasının talep edilmesinden bahisle 69.339,54 TL tutarındaki ödemenin 24.10.2023 tarihinde sigortalıya gerçekleştirildiğini,

buna yönelik belgeler 19.04.2024 tarihli ek beyan dilekçesi ekinde de sunulmuş olunmakla özel şart uyarınca sigorta ettirenin talebi üzerine poliçe kapsamı dışında bulunan 199.765,00 TL’lik faturanın 69.339,54 TL’sinin müvekkili tarafından karşılandığını, poliçenin SGK tarafından karşılanmakta olan sağlık hizmetleri sebebi ile oluşan ilave ücret tutarlarının SUT fiyatları üzerinde kalan tutarların ödenmesi noktasında teminat sağladığını, SGK tarafından yapılan ödemeyi aşan bir tutarın mevcudiyeti halinde ilgili poliçenin devreye gireceğini, tüm tedavi tutarından müvekkili şirketin sorumlu tutulabilmesinin mümkün olmadığını belirtmiştir.

B. Değerlendirme ve Gerekçe

Uyuşmazlık; davalı ... şirketi tarafından Karma Grup Özel Sağlık Sigorta Poliçesi ile teminat altına alınan tedavi giderinden kaynaklanan tazminat talebine ilişkindir.

1. Tarafların iddia, savunma ve dayandıkları belgelere, uyuşmazlığın hukuki nitelendirilmesi ile uygulanması gereken hukuk kurallarına, dava şartlarına, yargılamaya hâkim olan ilkelere, ispat kurallarına, temyiz olunan kararda belirtilen gerekçelere, davacının rahatsızlığına dair kesin tanı tarihinin 14.08.20 23... .06.2023 poliçeye giriş tarihi sonrasında olduğunun anlaşılmasına ve davacıya 14.08.2023 tarihli kesin tanı konması sonrasında 24.08.2023 tarihinde yeni bir katılım sertifikası düzenlenerek davacıda oluşan rahatsızlığın sonradan istisna kapsamına alınmasının hukuken mümkün bulunmamasına göre, davalı vekilinin aşağıdaki bent kapsamı dışında kalan ve yerinde görülmeyen diğer temyiz itirazlarının reddine karar vermek gerekmiştir.

2. Davacı vekili, davacı ile davalı ... şirketi arasında yapılan "sağlık sigorta poliçesi" kapsamında yaptığı tedavi giderlerine ilişkin faturaları sunarak tedaviye yönelik harcamaların davalıdan tahsilini talep etmiştir.

Davalı gerçek zararı ödeme yükümlüdür.

a-Somut olayda davacının tedavi giderlerine yönelik olarak yaptığı harcamalar ilişkin 28.08.2023, 10.10.2023, 31.08.20 23... .09.2023 tarihli faturalar dosyaya sunulmuş olup bu faturaların toplamının 415.000,00 TL olduğu anlaşılmış, ancak davacı talebinin 419.000,00 TL olarak kabulüne dair bir açıklamaya hükümde yer verilmemiştir.

b-Ayrıca dosyaya sunulan "Ek Protokolün" 3.2.1 maddesi uyarınca davacıya havuz teminatından 69.339,54 TL'nin ödenmesi, davalı tarafından bu ödemenin ileri sürülmüş olması ve ödemeye dair 24.10.2023 tarihli dekontun dosyada mevcut olması karşısında, ödenecek tazminat tutarının hesabında bu ödemenin dikkate alınmadığı ve dosyada ödenecek tazminat tutarına ilişkin denetime elverişli bir raporun da bulunmadığı anlaşılmıştır.

Bu durumda İtiraz Hakem Heyeti tarafından dosya kapsamındaki tüm belgeler, poliçe genel ve özel şartları ve ek protokol de dikkate alınarak davacıya ödenmesi gereken miktarın hesaplanması ve tartışılması konusunda denetime elverişli şekilde rapor alınarak sonucuna göre bir karar vermesi gerekirken yazılı olduğu şekilde karar verilmesi hatalı olup bozmayı gerektirmiştir.

VI. KARAR

1.Yukarıda (1) numaralı bentte açıklanan nedenlerle davalı vekilinin diğer temyiz itirazlarının REDDİNE, 2.Yukarıda (2 a-b) numaralı bentte açıklanan nedenlerle davalı vekilinin temyiz itirazlarının kabulü ile temyiz olunan İtiraz Hakem Heyeti kararının BOZULMASINA,

Peşin alınan temyiz harcının istek hâlinde davalıya iadesine,