Genel sağlık sigortasına geçiş sürecinin tamamlanmasıyla birlikte, daha önce kendi mevzuatına göre personeline ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sağlık yardımı yapan pek çok kurumun bu görevi Sosyal Güvenlik Kurumu'na devredilmiştir. Devir teknik bir işlem gibi görünse de, uygulamada en çok tartışma yaratan konu geçiş anında kimin hangi haktan yararlanmaya devam edeceğidir.
Devrin hukuki anlamı: ne değişti?
Devirle birlikte sağlık yardımının kaynağı değişir; kişinin sigortalılık statüsü ve tescil kaydı ise kendi mevzuatındaki niteliğine göre belirlenir. Yani devir, kazanılmış statüyü otomatik olarak ortadan kaldırmaz; ancak yardımın kapsamı, katılım payı ve sevk usulü artık Kurum uygulamasına göre yürür. Bu ayrımı kavramak, hak kaybı iddialarının doğru zeminde tartışılması bakımından belirleyicidir.
Geçişte en sık karşılaşılan sorunlar
- Devir öncesi dönemde başlayan tedavinin, devirden sonra farklı kapsamda karşılanması
- Bakmakla yükümlü olunan kişilerin tescilinin devir sırasında eksik aktarılması
- Eski kurumun daha geniş kapsamlı yardımlarının devirden sonra sağlanmaması
- Provizyon alınamaması nedeniyle tedavi bedelinin cepten ödenmek zorunda kalınması
Provizyon reddi veya fark ücreti ile karşılaşınca
Sağlık hizmeti sunucusunda provizyon alınamadığında sorunun kaynağı çoğu zaman tescil kaydındaki eksikliktir. Bu durumda yapılması gereken, ödeme belgesini kaybetmeden kaydı düzelttirmek ve masrafın iadesini talep etmektir.
- Hizmet sunucusundan ret gerekçesini yazılı olarak veya sistem çıktısı halinde isteyin.
- Fatura, reçete, epikriz ve ödeme dekontunu aynı dosyada toplayın.
- Tescil kaydınızın hangi statüde göründüğünü sosyal güvenlik il müdürlüğünden teyit ettirin.
- Masraf iadesi için yazılı başvuru yapın; başvuru tarihini kayıt altına alın.
Uyuşmazlık hangi yargı kolunda görülür?
Devredilen sağlık yardımlarına ilişkin uyuşmazlıklarda görevli yargı yeri, talebin sigortalılık ilişkisine mi yoksa idari bir işleme mi dayandığına göre değişir. Sigortalılık statüsü, tescil ve bu statüden doğan sağlık yardımı talepleri kural olarak iş mahkemelerinin görev alanına girerken, kurumun düzenleyici nitelikteki işlemleri idari yargıda tartışılır. Yanlış mercie yapılan başvuru zaman kaybına ve bazı hallerde hak düşürücü sonuçlara yol açabildiğinden, dava açmadan önce talebin hukuki niteliğini netleştirmek gerekir.
Dosyanızı güçlendiren kayıtlar
Devir dönemine ilişkin uyuşmazlıklarda ispat yükü çoğunlukla hak sahibindedir. Devirden önceki döneme ait sağlık yardımı belgeleri, eski kurumun yazışmaları ve kesinti bordroları, kapsamın daraldığı iddiasını somutlaştırmanın en pratik yoludur. Bu belgeler idari başvuru aşamasında sunulduğunda, sorun çoğu kez yargıya taşınmadan çözülebilmektedir.
Buradaki açıklamalar yol gösterici niteliktedir. Sağlık yardımı ve sigortalılık statüsüne ilişkin talepler kişiye özel kayıtlara dayandığından, başvuru öncesinde dosyanızın bir hukukçu tarafından incelenmesinde yarar vardır.