Özel sağlık sigortası, tedavi ödemesini çeşitli gerekçelerle reddedebilir. İtiraz yolları açıktır.
Yaygın Red Sebepleri
- Önceden var olan hastalık
- Beyan yetersizliği (giriş soru formu)
- Bekleme süresi dolmamış
- Estetik amaçlı tedavi
- Doğum (poliçe kapsamında değil)
- Limit aşımı
"Önceden Var Olan" Tartışması
- Sigortacı, hastalığın öncesinde başladığını ispat etmeli
- Salt teşhisin sigorta sonrası olması yetmez
- Tıbbi geçmişte iz aranır
İtiraz Yolları
- Sigortacıya yazılı itiraz + ek tıbbi rapor
- Sigorta Tahkim Komisyonu
- Tüketici hakem heyeti / mahkemesi
- Asliye ticaret mahkemesi
Sigorta Tahkim Avantajı
- Hızlı (4-6 ay)
- Düşük ücret
- 5.000 TL altında masrafsız
- 250.000 TL altında karar kesin
Yargıtay 11. HD
11. HD, özel sağlık sigortacısının "önceden var olan hastalık" iddiasını somut tıbbi delillerle ispat etmesi gerektiğini, salt iddianın yetersiz olduğunu benimsemektedir.
Kapsam notu: Yukarıdaki değerlendirme, belirli bir karara atıf yapmak yerine uygulamada yerleşik hâle gelmiş genel yaklaşımı özetlemektedir; bu nedenle esas ve karar numarası verilmemiştir. Somut bir dosyada emsal karara dayanılacaksa, ilgili kararın esas ve karar numarasıyla Yargıtay Karar Arama üzerinden teyit edilmesi ve tam metninin incelenmesi gerekir. Her dosyanın olgu örgüsü farklı olduğundan kararların somut olaya uygulanışı dosyaya özgüdür.
Pratik Tavsiyeler
- Poliçe öncesi tüm hastalıkları bildirin (yoksa iptal sebebi)
- Tedavi öncesi sigortayı arayıp ön onay alın
- Tüm raporları/faturaları saklayın
- Acil hâl ise hızlı bildirim yapın
Sağlık/sigorta hukuku avukatı önerilir.