SGK, sağlık yardımı taleplerini bazen "SUT'ta yok" veya "sevk dışı" gerekçesiyle reddedebilir. İtiraz mümkündür.
SUT (Sağlık Uygulama Tebliği)
- SGK'nın karşılayacağı tedavi/ilaçların listesi
- Periyodik güncellenir
- SUT dışı tedavi karşılanmaz (kural olarak)
Tipik Red Sebepleri
- Tedavi SUT'ta yok
- Sevk olmadan özel hastaneye gitme
- İlaç emsal eşdeğer
- Acil olmayan müdahalede sevk şartı
İtiraz Yolları
- SGK İl Müdürlüğü itirazı
- SGK Genel Müdürlüğü
- İş mahkemesinde dava (4. madde uyarınca)
Acil Hâl İstisnası
- Acil hâl SGK kapsamında ödenir
- Sevk şartı aranmaz
- Özel hastane bile karşılanır (acil ise)
- "Acil" tanımı tıbbi olarak değerlendirilir
Yargıtay 10. HD ve 21. HD
10. HD ve 21. HD, SGK'nın "acil değil" iddiasını somut tıbbi delillerle ispat etmesi gerektiğini, hekim raporları aksine ise SGK aleyhine karar verileceğini benimsemektedir.
Kapsam notu: Yukarıdaki değerlendirme, belirli bir karara atıf yapmak yerine uygulamada yerleşik hâle gelmiş genel yaklaşımı özetlemektedir; bu nedenle esas ve karar numarası verilmemiştir. Somut bir dosyada emsal karara dayanılacaksa, ilgili kararın esas ve karar numarasıyla Yargıtay Karar Arama üzerinden teyit edilmesi ve tam metninin incelenmesi gerekir. Her dosyanın olgu örgüsü farklı olduğundan kararların somut olaya uygulanışı dosyaya özgüdür.
Pratik Tavsiyeler
- Tüm tıbbi belgeleri saklayın
- Acil servis kayıtları kritik
- SGK ret yazısını alın
- Süre kaçırmayın (60 gün dava)
SGK ve sağlık hukuku avukatı önerilir.