Özel sağlık sigortacılar, hasar bildirimlerini çoğu zaman "önceden var olan hastalık" veya "poliçe istisnası" gerekçesiyle reddeder.
Tipik Red Sebepleri
- Önceden var olan hastalık
- Beyan yetersizliği (giriş soru formu)
- Bekleme süresi dolmamış
- Estetik amaçlı tedavi
- Doğum (poliçe kapsamında değil)
İtiraz Yolları
- Sigortacıya yazılı itiraz + ek tıbbi rapor
- Sigorta Tahkim Komisyonu
- Tüketici hakem heyeti / mahkemesi
- Asliye ticaret mahkemesi
Beyan Yükümlülüğü
- Sözleşme aşamasında tüm hastalıklar bildirilmeli
- Bilerek gizleme: sözleşme iptal sebebi
- Bilmeme: tartışmalı (Yargıtay sigortalı lehine)
Yargıtay 11. HD
11. HD, sigortacının "önceden var olan hastalık" iddiasını "somut tıbbi delillerle" ispat etmesi gerektiğini, salt iddianın yetersiz olduğunu benimsemektedir.
Kapsam notu: Yukarıdaki değerlendirme, belirli bir karara atıf yapmak yerine uygulamada yerleşik hâle gelmiş genel yaklaşımı özetlemektedir; bu nedenle esas ve karar numarası verilmemiştir. Somut bir dosyada emsal karara dayanılacaksa, ilgili kararın esas ve karar numarasıyla Yargıtay Karar Arama üzerinden teyit edilmesi ve tam metninin incelenmesi gerekir. Her dosyanın olgu örgüsü farklı olduğundan kararların somut olaya uygulanışı dosyaya özgüdür.
Acil Durum
Acil müdahale gerektiren durumlarda sigortacı genellikle derhal anlaşmalı hastanede tedaviyi karşılamak zorundadır.
Pratik İpuçları
- Poliçe öncesi tüm hastalıkları bildirin
- Tedavi öncesi sigortayı arayıp ön onay alın
- Tüm raporları/faturaları saklayın
Sigorta/tüketici avukatı önerilir.